मंत्रियों ने विनाशकारी रिपोर्ट के बाद एनएचएस में महत्वपूर्ण सुधारों का वादा किया है, जिसमें सुझाव दिया गया है कि तीन बच्चों की जान बचाई जा सकती थी यदि अस्पताल के अधिकारियों ने नर्स लुसी लेटबी के बारे में उठाए गए चिंताओं पर कार्रवाई की होती। सार्वजनिक जांच, जिसका नेतृत्व लेडी जस्टिस थिर्लवाल ने किया, ने काउंटेस ऑफ चेस्टर अस्पताल के नवजात शिशु इकाई में शिशुओं की सुरक्षा में "पूर्ण विफलता" का खुलासा किया।
जांच के प्रमुख निष्कर्ष
जांच के निष्कर्ष बताते हैं कि:
- दो नवजात जुड़वाँ संभवतः जीवित रहते, और पांच अन्य शिशुओं को नुकसान नहीं होता यदि लेटबी को पहले इकाई से हटा दिया गया होता।
- एक तीसरा बच्चा, दो महीने की लड़की, और दो अन्य जिन्होंने अस्पष्टीकृत गिरावट का अनुभव किया, सुरक्षित रह सकते थे यदि एक डॉक्टर ने पहले इंसुलिन विषाक्तता का पता लगाया होता।
- एक शिशु, जो अब 11 वर्ष का है, जीवनभर के लिए मस्तिष्क की चोट से ग्रस्त है और उसे 24 घंटे की देखभाल की आवश्यकता है।
अपनी रिपोर्ट में, थिर्लवाल ने कहा, "काउंटेस ऑफ चेस्टर अस्पताल में नवजात इकाई पर बच्चों की सुरक्षा में पूर्ण विफलता थी। इसका कारण यह था कि कोई भी यह नहीं समझता था कि जब किसी कर्मचारी पर जानबूझकर नुकसान पहुंचाने का संदेह होता है, तो सुरक्षा कार्रवाई की आवश्यकता होती है।"
सरकार की प्रतिक्रिया
यवेट कूपर, स्वास्थ्य सचिव, ने रिपोर्ट के निष्कर्षों पर गहरा दुख व्यक्त किया, stating, "यह एनएचएस के लिए एक मोड़ होना चाहिए।" उन्होंने अधिकारियों को थिर्लवाल द्वारा सुझाए गए नवजात इकाइयों में "कोट कैम" मॉनिटरों की योजनाओं को तेजी से लागू करने का निर्देश दिया।
